【专家解读】说案例聊医保:医保"限定支付范围"药品
医保案例
李女士今年2月份在上海某大医院因肺癌住院,其中有一个药品“贝伐珠单抗注射液”没有报销。当她从本地一名病友处得知病友住院时也使用了“贝伐珠单抗注射液”,并且病友报销了。就前来质询“怎么回事?她的给报销了,我的怎么就不给报销?”
案例分析
医保药品“贝伐珠单抗注射液”,其医保临床使用是有“限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。”的限定支付范围。经确认李女士是因为“小细胞肺癌”的诊断住院治疗,而其病友的诊断是“肺非小细胞腺癌III期”。李女士所患疾病不符合“贝伐珠单抗注射液”的限定支付条件,因此没有给予报销。
专家点评
国家和安徽省颁布的基本医疗生育保险药品目录,对其中部分医保药品,综合考虑其临床价值、可替代程度、费用水平等因素规定了“限定支付范围”,限定支付范围是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用,可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付。李女士病友的诊断“肺非小细胞腺癌III期”属于“晚期非鳞非小细胞肺癌”的一种,符合“贝伐珠单抗注射液”医保限定支付范围,所以医保给予医保报销。
解读人及政策咨询服务电话
解读人:宿州市医疗保障局医药服务管理科工作人员李奇
咨询电话:0557-3060275