【规范性文件】宿州市医疗保障局宿州市财政局宿州市卫生健康委员会关于贯彻落实国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用政策的实施意见(试行)
【规范性文件】宿州市医疗保障局宿州市财政局宿州市卫生健康委员会关于贯彻落实国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用政策的实施意见(试行)
宿医保秘﹝2021﹞29号
各县(区)医疗保障局、财政局、卫生健康委员会,市属公立医疗机构:
为深入贯彻落实《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于贯彻落实国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用的实施意见》(皖医保秘〔2020〕88号)和《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅 安徽省卫生健康委员会关于省属公立医疗机构国家组织药品集中采购医保资金结余留用有关事项的通知》(皖医保秘〔2021〕59号)精神,提升医疗机构和医务人员参与国家组织药品集中带量采购的积极性,增强联动改革效应,结合实际,制定本实施意见。
一、实施医保资金预算管理
(一)实施专项预算管理。市及各县(区)医疗保障部门在定点医疗机构总额预算或总额控制指标内对纳入国家组织药品集中采购的医保目录内药品(以下简称“集采药品”),在采购周期内按年度实行医保资金预算管理。
(二)精准编制年度预算。市及各县(区)医疗保障部门对已在我市实施的集采药品,以各定点医疗机构上报集采药品的采购需求量(并参考上年度通用药品名实际使用量)、集采前通用名药品加权平均价格、上年度统筹地区医保基金实际支付比例、医疗需求合理变化、集采通用名药品统筹地区参保患者使用量占比等因素,按照集采药品结余留用医保资金计算办法计算集采药品医保资金预算、结余测算基数和结余留用资金(见附件1和3)。
二、精准核定结余留用金额
(一)明确结余测算方法。市及各县(区)医疗保障部门应根据定点医疗机构中选产品约定采购量和中选价格、非中选产品使用金额,以及统筹地区医保基金实际支付比例和集采通用名药品统筹地区参保患者使用量占比等因素,计算定点医疗机构集采通用名药品医保支出金额,低于集采药品医保资金预算的部分,即为结余测算基数。
(二)科学设定留用比例。市及各县(区)医疗保障和卫生健康部门在结算集采药品结余留用资金前,分别对所属定点医疗机构进行考核,完成约定采购量且考核合格的定点医疗机构,按不高于结余测算基数50%的比例留用集采药品医保资金,具体留用比例依据对各定点医疗机构的考核结果确定。结余留用比例的调整,根据省级文件要求,结合本统筹地区基金运行实际情况适时调整。
(三)优先使用中选产品。鼓励定点医疗机构优先采购合理使用中选药品,避免在采购执行年度结束时紧急采购。异地就医和单病种付费使用中选产品、定点医疗机构使用中选产品超过约定采购量部分,在核定结余测算基数时不计入集采通用名药品医保支出金额。医保结余留用金额和通用名药品医保实际支出金额之和不应超过集采药品医保资金预算;若通用名药品医保实际支出金额超过集采药品医保资金预算,医保基金按规定进行结算。
三、规范有序实施目标考核
(一)考核内容。依据政策要求设定4项考核内容、10项考核指标;考核总分为100分,合格线为60分(见附件4)。
(二)考核范围。
1.医疗机构范围:全市参加国家组织药品集中采购且执行零差率销售集采药品的定点医疗机构。
2.药品范围:集采药品。
(三)考核时间:每批次集采药品协议采购周期结束。
(四)考核方式。考核内容应纳入医保协议管理,采取与各级医保经办机构对定点医疗机构年度考核相结合的方式进行或单独组织专项考核。
(五)工作流程。原则上参加国家组织集中采购的医疗机构在集采药品协议期满后1个月内,根据考核指标进行自评,依据计算参数自行测算结余留用资金,并向同级医疗保障部门申请(含相关佐证材料和文字说明)。同级医疗保障会卫生健康部门对参加国家集采的定点医疗机构进行考核。
(六)考核结果应用。
1.考核得分≥90分为优秀,按结余测算基数的50%核定结余留用医保资金;
2.考核得分≥80分且<90分为良好,按结余测算基数的40%核定结余留用医保资金;
3.考核得分≥60分且<80分为合格,按结余测算基数的30%核定结余留用医保资金;
4.考核得分<60分为不合格,不予核定结余留用医保资金;
5.核定结余基数为负数,不予核定结余留用医保资金;
6.采购周期内未完成约定采购量的中选产品,不予支付该产品医保结余留用资金。
考核结果应在官方网站或醒目位置公示5个工作日。参加国家集采定点医疗机构对考核结果如有异议,可在公示期内书面申诉,逾期视为无异议。对医疗机构的书面申诉,同级医疗保障会卫生健康部门应及时组织复核、反馈。
(七)结余留用资金拨付前,已暂停、中止、解除或终止医保协议的定点医疗机构及其他情形致无法确认执行约定采购量的,不参与考核和结余留用资金核算。医疗机构定点协议签约主体下辖多家采购合同主体医疗机构的,结余留用资金统一拨付给医保定点协议签约主体,内部具体分配方式由医保定点协议签约主体与其各下属医疗机构自行协商确定。
四、明确资金结算使用管理
(一)及时结算结余留用资金。定点医疗机构采购集采药品结余留用医保资金,应按照每批次采购周期结束时所在年度及时进行归集和列支。
(二)明确结余留用资金来源。结余留用资金由城镇职工和城乡居民基本医疗保险基金按照医疗机构使用集采药品费用占比共同分摊。结余留用支出列入“基本医疗保险待遇支出科目”。
(三)结余留用资金结算流程。市及各县(区)医保经办机构根据考核结果和计算参数及医疗机构申报材料等核定结余留用资金,经同级医疗保障局和财政局审核通过后,按照资金划转业务经办流程有关规定,对资金进行费用划转、清算。
(四)规范结余留用资金使用。结余留用资金作为定点医疗机构收入,应规范管理使用,及时完善内部考核办法,根据考核结果分配结余留用资金,主要用于相关人员绩效,激励其合理用药、优先使用中选产品。按照规定做好财务核算,接受有关部门审计核查,提升精细化管理水平。
五、工作要求
(一)市及各县(区)医疗保障、财政、卫生健康部门、市属公立医疗机构要以改革的精神积极贯彻集采药品医保资金结余留用政策,认真做好医保资金预算管理和医疗服务价格调整、医保支付方式改革、财政补助等相关政策衔接,避免重复补偿,确保工作实效。
(二)市及各县(区)医保经办机构应根据实施意见要求,认真落实集采药品医保资金预算管理、定点医疗机构考核,做好与医保支付标准、医保支付方式改革等政策衔接,及时完成结余留用资金核定和结算等工作。
(三)各有关定点医疗机构应按要求如实、及时完成考核自评、资金申报等工作,加强资金规范使用管理,充分发挥结余留用医保资金激励约束作用,提升医务人员参与改革的积极性,促进医疗机构改革发展。
本意见由宿州市医疗保障局负责解释。
附件:1.国家集中采购药品结余留用资金计算公式
2.国家集中采购药品结余留用资金结算流程
3.第 批国家集中采购药品医保资金结余留用统计表
4.国家集中采购药品定点医疗机构考核指标及分值
宿州市医疗保障局 宿州市财政局
宿州市卫生健康委员会
2021年8月4日
附件1
国家集中采购药品结余留用资金计算公式
(一)集采药品医保资金预算=约定采购量基数×集采前通用名药品加权平均价格×统筹地区医保基金实际支付比例×集采通用名药品统筹地区参保患者使用量占比
(二)结余测算基数=集采药品医保资金预算-(中选产品约定采购量×中选价格+非中选产品使用金额)×统筹地区医保基金实际平均报销比例×集采通用名药品统筹地区参保患者使用量占比
(三)结余留用金额=结余测算基数×考核结余留用比例
计算参数备注说明:
1.约定采购量基数:参加集采医疗机构上报约定采购量基数,并经医保局价采业务科室核准。(由医疗机构提供)
2.集采前通用名药品加权平均价格:全省统一标准。(由省药采服务中心提供)
3.统筹地区医保基金实际支付比例(医保基金实际平均报销比例):按照上一年度本市上报的国家法定报表确定比例执行,不区分职工医保和居民医保。(由市医保中心提供)
4.集采通用名药品统筹地区参保患者使用量占比:全市城镇职工、城乡居民参保患者上年度住院和门诊慢特使用集采(国采)通用名同剂型药品总金额/全市上年度集采(国采+非国采)通用名同剂型药品使用总金额。(由市医保中心提供)
5.中选药品约定采购量:省医药集中采购平台保量数据。(由医保局价采业务科室提供)
6.中选价格:国家组织集采药品中选结果。
7.非中选产品使用金额:同一周期内,与中选产品同通用名、同集采报量相关剂型的非中选产品各规格在该医疗机构的采购总金额。(由医疗机构提供,医保中心核准)
8.结余留用比例:具体留用比例根据对各参加国家集采定点医疗机构考核结果确定。
附件2
国家集中采购药品结余留用资金结算流程
附件3
第 批国家集中采购药品医保资金结余留用统计表
医疗机构名称: 统计日期: 年 月 日
序号 |
药品通用名 |
规格 |
包装 |
集采药品医保资金预算 |
结余测算基数 |
结余留用 金额 |
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约定采购量基数(最小单位量) |
集采通用名药品加权平均价格(元) |
统筹地区医保基金实际支付比例 |
集采通用名药品统筹地区参保患者使用量占比 |
预算金额(元) |
中选产品约定采购量(最小单位量) |
中选价格(元) |
非中选产品使用金额(元) |
统筹地区医保基金实际平均报销比例 |
集采通用名药品统筹地区参保患者使用量占比 |
结余测算基数 |
结余留用比例 |
结余留用金额(元) |
||||
1 |
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2 |
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总计: |
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统计人(签名): 联系电话: 主要负责人(签名):
附件4
国家集中采购药品定点医疗机构考核指标及分值
考核 内容 |
考核指标 |
分值 |
计算公式 |
考核要求 |
评分标准 |
评分 依据 |
得分 |
(一) 执 行药 品集 采政 策规 定 |
1.是否按时完成国家组织集中采购中选药品的约定采购量 |
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采购周期内未完成约定采购量的中选产品,不予支付该产品医保结余留用资金(同通用名不同规格的中选产品分别考核)。中选产品实际采购量超过约定采购量部分,不计入集采药品医保结余留用资金核算。 |
以安徽省医药集中采购平台医疗机构实际采购配送到位数据为准。 |
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2.医疗机构30天回款率A |
20分 |
设定30天回款率为A,A=30天回款金额/采购金额 |
依据协议约定的回款期限考核,按回款率A分段打分。查看回款票据,以单个中选产品考核。 |
按单个中选药品核算: A=100%,得 20 分;80%≤A<100%,得 10 分;A<80%,不得分。 |
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(二) 合 理控 制药 品费 用 |
3.定点医疗机构药品费用增长率 |
20分 |
药品费用增长率=(本年度药品支出额-上年度药品支出额)/上年度药品支出额,设定为B,B=药品费用增长率-住院人次增长率 |
合理控制医疗机构药费总额的增长,按增长率B分段打分。 |
B≤0,得20分; 0<B≤5%,得10分; B>5%,不得分。 |
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4.国家集采药品非中选产品采购量占比 |
10分 |
设定集采药品非中选产品采购量占比为C,C=非中选产品采购量/该通用名药品总采购量 |
鼓励优先使用中选药品,控制非中选产品合理使用,非中选产品与中选药品采购量比例不超过1:1。以单个中选产品最小单位量核算。 |
C≤50%,得10分;C﹥50%,每增加一个百分点扣2分,扣完为止。 |
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(三) 落 实集采、价 格等 改革 政策 |
5.年度医疗机构所有药品线下采购占比 |
15分 |
设定为D,D=(实际药品采购总金额-平台采购总金额)/实际药品采购总金额 |
严禁平台外采购药品。国家实行特殊管理的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品及中药饮片、准字号试剂、短缺药品及特殊政策要求除外。 |
D≤5%得15分; D﹥5%,不得分。 |
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6.执行集采政策(如报量、采购、签约等)情况 |
15分 |
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如实、及时报量,规范签约,主动配合集采工作 |
未如实、及时报量扣5分,未及时规范签约扣5分,其他未主动配合集采工作等情况扣5分。 |
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7.价格违规次数 |
5分 |
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执行医保部门政策,按实际服务数量收费,公开透明 |
未发现经查实的违规行为得5分,有查实的违规行为不得分。 |
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8.集采中选药品的规范流转 |
5分 |
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医疗机构不得串换或转卖集采中选药品 |
未发现经查实的违规行为得5分,有查实的违规行为不得分。 |
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(四) 加强 宣传培训 |
9.相关政策医疗机构对医务人员培训情况,对群众宣传、公示情况 |
5 |
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查看培训的通知、内容或课件、签到、会议记录或纪要、影像资料等,及多种形式向群众宣传、公示情况 |
开展相关教育培训得3分,宣传、公示得2分。未开展不得分。 |
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10医疗机构落实国家集采政策的配套制度、措施制定情况 |
5 |
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制定了配套制度或落实措施得5分,否则不得分。 |
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总 分 |
100分 |
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