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2021年全市医疗保障工作要点

来源:宿州市医疗保障局 浏览量: 发表时间:2021-02-01 16:56 编辑:宿州信息公开081

2021年,全医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,深入贯彻落实习近平总书记考察安徽重要讲话指示精神,按照省委、省政府和国家医疗保障局决策部署,围绕市委、市政府中心工作,坚持以人民为中心,持续落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革意见》,不断提升医保治理能力现代化水平,奋力推进“十四五”医疗保障事业开好局、起好步。

一、全面加强党的政治建设

1突出机关政治建设。学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想,深入学习贯彻习近平总书记考察安徽重要讲话指示精神,把握正确政治方向,提高政治能力,增强四个意识、坚定四个自信、做到两个维护不折不扣落实党中央、国务院及省、市重大决策部署。牢牢掌握意识形态工作的领导权、管理权、话语权,加强意识形态阵地建设和管理,防范和化解医保领域意识形态风险。

2、狠抓党风廉政建设。深入学习贯彻十九届中央纪委五次全会精神,开展医疗保障领域群众身边的腐败和不正之风专项整治。扎实推动中央巡视反馈问题全面整改、见底清零。以整治太和县医疗机构骗保等问题为切入点,开展新一轮深化三个以警示教育,坚决打好整治形式主义官僚主义持久战、攻坚战。

3发挥党建引领作用。坚持和加强党的全面领导,充分发挥党组织的政治功能强化党建主体责任,推动党的建设和医保业务深度融合,推进机关党建制度化、规范化、科学化水平。深入开展党史学习教育开展我为群众办实事实践活动。按照省医保局行风建设提升年工作部署,持续改进医保经办工作作风打造“暖心医保”服务品牌。

二、巩固医保脱贫成果有效衔接乡村振兴

4、健全脱贫人口待遇保障政策。进一步巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果,贯彻落实国家、省文件精神,优化调整脱贫人口医疗救助资助参保政策,分类调整医保扶贫倾斜政策,确保政策有效衔接、待遇平稳过渡。

5、科学确定农村居民医保待遇水平。强化三重制度保障能力,确保农村低收入人口应保尽保,增强基本医疗保险保障功能,提高大病保险保障能力,夯实医疗救助托底保障,建立防范化解因病返贫致贫长效机制。

三、建立健全待遇保障政策

6完善基本医疗保障制度。健全统一规范的职工基本医保制度,落实医疗保障待遇清单制度,逐步清理规范与清单不相符的政策措施。探索实施长期护理保险制度。

7完善职工医保门诊保障机制。根据国家、省统一部署,改革职工基本医疗保险个人账户,制定职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法,建立门诊共济保障机制。完善基本医保门诊慢特病管理政策,统一全市基本医疗保险门诊慢特病病种和认定标准。

8健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度。全面执行统一的城乡居民大病保险制度,健全统一规范的城乡居民医疗救助制度,健全统一的职工大病保险制度。

四、推进医保基金统收统支

9加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算,加强预算执行监督。强化医保基金预算绩效管理,推进医保基金管理绩效评价。健全基金运行风险评估、预警机制,定期开展基金运行分析。

10实施医疗保障民生工程。推进实施城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助民生工程项目,巩固扩大基本医保制度覆盖面。按照国家、省规定,及时调整城乡居民基本医保人均财政补助和个人缴费标准。

五、深化医保支付方式改革

11推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革做好区域点数法总额预算和按病种分值(DIP)付费国家级试点、基层医疗机构适宜日间病床收治病种医保结算和县域医共体医保支付方式改革两项省级试点工作。统筹推进中医药适宜技术按病种付费、精神类疾病按床日付费、日间手术等多元复合式支付方式。

六、加强医保目录和两定机构管理
    12、做好医保目录管理。完善基本医疗保险用药管理政策措施,做好国家新版(2020年版)药品目录落地工作,完成年度省级增补药品消化任务。
    13、加强两定机构协议管理。落实国家局关于医疗机构和零售药店医保定点管理暂行办法。规范互联网+”医保支付工作,支持将互联网医院纳入定点协议管理范围。进一步完善医院药店购药双通道机制,拓展覆盖范围。

构建严密的基金监管体系

14开展医保违规违法行为专项治理。坚决守住基金安全这个医保工作生命线,开展定点医疗机构违规违法行为专项治理,重点打击诱导住院”“虚假住院等欺诈骗保行为,实行定期调度、分片包保督导、联合交叉互查,深挖彻查持续打击欺诈骗保行为。

15推进实施日常监管全覆盖结合医保经办机构现场稽核目标任务,统筹各级医保经办机构力量和第三方力量,实现对辖区内全部定点医药机构开展现场检查全覆盖。市医保局采取随机方式,对各县、区基金支出排名靠前、投诉举报集中的定点医疗机构按一定比例进行抽查,重点聚焦三假(假病人、假病情、假票据)问题,开展专项整治。

16开展存量问题清零行动针对医保局成立以来至202012月,经飞行检查、信访举报、自查自纠等已发现但未查处完结的问题,全面开展清零行动,建立问题台账,逐项清理销号。认真梳理投诉举报和群众反映较为集中的问题线索,部署开展专项检查。市医保局根据工作需要,对有典型性的违规违法行为组织开展专题检查。

17完善基金监管长效机制。加快推进医保智能监控系统建设,建立健全大数据筛查、视频监控等制度。完善欺诈骗保举报奖励等制度,提高奖励标准,鼓励群众监督。全面建立驻点监督、医保社会监督员、网格化管理、市县交叉互查等制度,细化风险防控措施,切实提高医保基金监管能力。系统宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》,部署开展专题集中宣传月活动。

、常态化制度化推进药品耗材集中带量采购

18、协同推进医药集中带量采购。持续贯彻国家和省级药品、高值医用耗材集中带量采购政策落实国家和省级组织药品、高值医用耗材集中带量采购结果;学习、借鉴先进地市经验做法,探索开展除国家和省级组织集中带量采购以外的低值医用耗材和药品集中带量采购,充分发挥集中采购规模效益,降低采购成本,提高医保资金使用效率。

19、持续深化医药服务价格改革。落实医疗服务价格动态调整政策,探索实施填空式调价法,按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则,做好新增医疗服务价格项目市级审核及定价工作;适时组织对上一年度医药价格政策执行情况进行监测、量化评估,通过落实国家和省级组织集中带量采购降低药品、耗材采购费用等多种方式腾出的空间,协同推进医疗服务价格管理改革和优化调整。

20、贯彻落实省级平台采购制度。积极落实省级医药采购平台药品挂网规则和动态调整机制,降低挂网药品虚高价格。加强药品价格监测监管,做好药品价格和供应异常变动的监测。落实省级医药价格和招采信用评价制度,对医药企业的失信行为,及时上报省医药集中采购服务中心,协同做好失信信息的采集记录等工作。

、推进长三角医疗保障一体化发展

21推进长三角医疗保障一体化发展。贯彻落实省医保局2021年长三角医保一体化发展工作要点》,推进实施统一的基本医疗保险政策。以统一医保药品目录为突破口有计划逐步实现长三角基本医保药品、诊疗项目和医疗服务设施目录的统一。探索开展长三角地区门诊慢特病跨省异地就医直接结算。

、提升医保精细化管理水平

22、推进智慧医保平台建设。按照省医保局工作部署,全面推进市级医保信息化平台建设,建立统一、高效的医疗保障信息系统。加强网络和信息系统安全防护,完善网络安全事件应急处置机制,预防和减少网络安全事件造成的损失和危害。持续推进医保电子凭证应用,优化应用功能、拓展业务场景、提升应用体验,实现医保服务一码通办

23贯彻执行医保信息业务编码标准。推进医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项医保信息业务编码的贯彻应用,组织开展贯标应用工作市级跟踪调研、培训指导和验收评估工作。

24推进法治机关建设。贯彻落实国家工作人员学法用法制度,完善推进行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审查制度工作。制定法治宣传教育暨普法责任清单及年度重点普法目录,开展宪法宣传周活动,做好行政复议及行政诉讼工作。

、优化医保公共服务效能

25、规范医保经办管理。健全医保经办管理服务体系,推进医疗保障公共服务标准化、规范化建设。健全行风建设专项评价长效机制,完善“好差评”结果运用,作为年度考核依据做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续,支持商业保险机构经办(承办)医保业务。

26、完善医保异地就医结算制度。完善异地就医基金支付方式和结算管理机制,建立异地就医定点医疗机构考核评价和定期通报制度。扩大异地就医门诊结算试点范围,完善业务协同管理机制,加强异地就医基金监管,推进省内定点药店异地刷卡结算。

27、促进基本公共服务便利共享。深化“放管服”改革,持续推进“减证便民”。实施统一的医保政务服务事项和办事指南,大力推行医保服务事项网上办、掌上办、“一网通办”,切实提高医保经办服务适老化水平。优化异地就医备案审核管理,推广长三角医保异地线上备案服务,实现全省“小程序”备案服务全覆盖,推进异地直接结算及经办服务“医保一码通”。
    28、做好新冠肺炎临时综合保障服务。按照国家、省统一部署,落实疫情防控期间特殊保障政策,做好新冠肺炎疫苗经费的保障工作,确保患者不因费用问题影响就医,确保收治医院不因支付政策影响救治。根据疫情防控需要,优化医疗保障经办服务方式,切实做好新冠肺炎患者救治费用医保结算工作。

夯实医保高质量发展基础

29编制全市十四五医疗保障事业发展规划。高站位、高标准、高质量完成全市十四五医疗保障事业发展规划编制工作,探索十四五医保重点课题研究成果运用。

30、加强干部队伍能力建设。以提升政治能力为核心,分层次分专业开展医保系统培训,培育医保干部专业能力和专业精神,努力造就一支心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力的医疗保障干部队伍。

31加大医疗保障宣传力度。组建医保政策宣讲团,常态化、多渠道开展医保政策宣讲工作

32加强医疗保障政策研究。深入开展调查研究,建立医保政策评估机制,探索通过购买服务方式,规范和加强与科研机构、医保协会(研究会)等社会组织的合作,更好发挥高端智库和专业机构的决策支持作用。

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