2020年宿州市医疗保障局共查处1204家次定点医药机构和24名个人，暂停16家、解除3家定点医药机构医保结算关系，兑现举报奖励2起，移送司法机关3起，核减拒付、处罚追回医保基金合计1.03亿元。

（一）高起点部署，多部门联合，深入开展打击欺诈骗保专项治理活动。

一是2020年由市政府牵头在四月份开展以签订承诺书、发布典型案例、开展五进活动、打造线上宣传新平台等，利用微信公众号刊发宣传月活动动态，开辟“以案说法”专栏，开展“医保知识有奖问答”等方式，开展集中宣传月活动。

二是根据全省工作部署，在市纪委监委指导下，与市卫健委联合开展以“两机构一账户”（医保经办机构、定点后医疗机构、医共体医保基金账户管理单位）自查自纠、医保和卫健部门抽查复查为主要形式的专项治理行动。2020年4-6月，通过自查，全市共有233家定点医疗机构上报自查自纠情况，共上报总费用7569.24万元,扣除医保部门已经对相关违规费用进行核减和拒付后退回费用3975.56万元，自查成效全省排名靠前，已全部追缴到位。开展了定点零售药店专项检查、公立医疗机构DR/CT胶片重复收费专项检查和集中夜查。通过数据筛查+现场检查，共处理违规定点药店189家，拒付、追回医保基金17.63万元，解除服务协议1家，暂停医保结算关系8家，移交各级市场监管部门有关线索39件，有力推动“一案多查、一案多处”机制建立。

（二）借智借力，积极开创基金监管新局面。

借助信息公司技术力量，提前筛查共性问题现场核实，并对新发现问题定量汇总，“线上数据+线下审核”共同发力，以点带量，形成震慑。2020年又引入会计师事务所专业力量，对全市5家医共体牵头单位专用账户从账户共管机制、压茬拨付机制、联合审核机制、预算管理、基金使用、结余分配在内的六项内容进行专项审查。借助社会监督员智慧力量，既协助开展打击欺诈骗保工作，又对基金监管工作质量、工作态度和工作作风等进行监督，确保“基金监管+社会监督”公开透明。

（三）健全多部门医保信息比对联动机制，对医保基金实行闭环式管理。

联合市扶贫局、市卫生健康委、市民政局和市退役军人事务局印发了《关于建立完善医保有关信息数据比对工作联动机制的通知》，建立和完善医保信息数据比对联动工作机制，对参保人员信息及时掌控，基金使用精准闭环。一是摸清底数到位，多渠道精准掌握扶贫、民政、卫健等部门参保底数，动态管理、精准到人，实现了参保“应保尽保”；二是精准标识到位，依据每月县区提供的享受医保政策人员名单，即时、动态比对，在医保系统中精准标识，保障享受政策人员、变动变化人员及时标识到位，实现了属性标识“应标尽标”。

（四）助力长三角医保一体化发展，与徐州签署《跨省异地就医基金监管协同联查合作协议》。

根据中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》中要求各地“探索建立跨区域医保管理协作机制，实现全流程、无缝隙公共服务和基金监管”精神，2020年11月17日，宿、徐两地签署合作协议，将在打造区域共享平台、完善工作制度、追回违规资金等方面加强合作，进一步提升两地联合打击欺诈骗保行为的能力，共同维护医保基金安全，加快推进长三角地区医保合作更高质量一体化发展。2020年12月18日，两市联合对徐州四院我市病人就医情况开展检查，将合作协议落到实处，属于全省首创。

（五）打防并举，全方位构建惩防体系。

一是通过学习强国、人民网安徽频道、安徽日报客户端、拂晓报等宣传载体，多次刊发我市打击欺诈骗保新闻稿。在市局网站、“宿州医保”公众号等向社会广泛公开投诉举报电话和邮箱等，在全市营造营造“不敢骗、不想骗、不能骗”的舆论氛围，让更多的群众了解了打击欺诈骗保行为的意义，让欺诈骗保行为无处遁形。二是通过邀请专家授课，请进门学；外出交流异地教学，走出去学；参加国家及省飞检，向同行高手学；开展检查，在实战中学等方式，不断提升全系统医保基金业务监管能力、履职能力。三是实施医保医师扣分，及时惩戒违规行为。根据《宿州市医疗保障协议医师管理办法（试行）》规定，结合日常检查发现违规问题，共对206名违规医保医师进行了扣分处理，其中扣6-11分8人、扣12分1人。四是警示教育走在前、约谈整改做到位。市直及县区医保部门每年均对定点医药机构开展警示教育，通过集中观看、学习典型案例等方式对医疗机构分管负责人、医保科室负责人及有关科室负责人及时提醒、予以警示；对违规处理的医疗机构下达处理决定、单独约谈，详细列出问题症结、责令整改，并要求上报整改报告。

主持人：下面进行进行第二项议程：由宿州市医疗保障局党组成员、副局长罗昊发布宿州市“宣传贯彻条例 加强基金监管”集中宣传月活动内容和形式。

罗昊：2021年1月15日，国务院总理李克强签发第735号国务院令，公布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）自2021年5月1日起施行。作为我国第一部医疗保障行政法规，《条例》进一步明确了医保经办机构、定点医药机构及其工作人员和参保人员等相关主体使用医疗保障基金的行为。为医疗保障基金监督管理提供了基本遵循和更加具体的法律措施，有力推动医疗保障领域依法行政并提升医疗保障治理水平，有力维护医疗保障基金安全高效运行。

根据根据国家和省医保局部署安排，结合我市正在开展的中央巡视反馈问题整改和以“四看四促”为主要内容的新一轮深化“三个以案”警示教育，我局制定了《学习宣传贯彻〈医疗保障基金使用监督管理条例〉活动方案》，在4月份开展以“宣传贯彻条例 加强基金监管”为主题的集中宣传月宣传活动。主要以以下形式开展：

（一）开展系列培训。

4月中上旬，开展医保系统内部《条例》全员培训；4月中下旬，举办《条例》培训班，对习近平总书记有关医疗保障等方面重要论述、《条例》解读及释义、有关基本医疗保障制度，以及太和骗保案等典型欺诈骗保案例分析、全市医疗保障基金运行分析等进行集中培训；4月下旬，分别组织全市医保系统工作人员和定点医药机构医保从业及管理人员开展学习贯彻《条例》线下知识竞赛，由各县、区医保局选派队伍，现场竞答；4月全月全市所有定点医药机构负责对本机构全体人员开展《条例》培训工作，确保全体医务人员、医保从业人员准确理解《条例》条款释义，自觉做到遵纪守法。

（二）强化集中宣传

一是互联网媒体宣传。充分运用医保微信公众号、官方网站等宣传载体，对《条例》全文进行详细解读；公布举报投诉电话、邮箱等举报渠道，宣传打击欺诈骗保举报奖励方法；集中宣传展示我市2019—2020年各级医保部门打击欺诈骗保工作成果；集中曝光近年我市查处的欺诈骗保典型案例。二是电视、报纸等主流媒体宣传。在市、县电视台有关栏目开展为期1个月的电视宣传工作。主要播放国家医保局制作下发的《条例》宣传片、欺诈骗保情景动漫短片等内容，大力营造“人人知法、人人守法”氛围。在各级党报、党刊刊发专题，对《条例》进行解读、曝光典型案例、公开举报途径及奖励办法。三是移动媒体宣传。充分利用公交等移动宣传载体，利用LED显示屏滚动播放《条例》宣传用语和宣传片。运用普法公益广告、动漫宣传短片和欺诈骗保情景短片等群众喜闻乐见、通俗易懂的宣传形式，对《条例》相关规定特别是欺诈骗取医保基金主要形式予以解读。四是政风行风热线宣传。利用市广播电台《政风行风热线》栏目，开展《条例》专题宣传讲解、行政策宣传、听众问题解答等工作。五是定点医药机构宣传。各级定点医药机构要积极主动开展宣传工作，重点在医保经办窗口、门诊大厅和住院部、定点零售药店及基层卫生服务机构醒目位置，张贴公示《条例》宣传海报，利用LED屏播放打击欺诈骗保动漫情景短片，滚动播放宣传标语，并向就诊患者和来往群众发放医保政策知识手册。六是广告展示宣传。在市政务中心、繁华商圈的公交站台展示牌投放《条例》宣传海报，公布举报投诉电话、邮箱等举报渠道，宣传打击欺诈骗保举报奖励方法，提高公众知晓率。七深入基层宣传。联合定点医疗机构，通过“进广场、进社区、进乡镇、进农村”等形式，采取义诊、观看《条例》宣传片、发放宣传品、展示典型案例等方式，开展深入基层宣传活动，面对面交流、宣传医保法规条例、解读医保政策，增进群众对医保基金监管工作的理解和支持。八是组织参加线上知识测试。组织全市医保系统工作人员、两定机构医保管理人员和医保医师参加省医保局举办的线上《条例》知识测试。

（三）执行完善政策

一是12月底前，我局将根据省局要求及时完善我市定点服务协议，确保协议内容与《条例》和相关政策规定保持一致。二是10月底前，在深入分析解剖太和县医疗机构集体骗保案件基础上，进一步建立健全驻点督导制度、社会监督员制度、大数据筛查制度、视频监控制度、举报奖励制度、市县互查制度、一案多处制度、责任倒查制度、网格化管理制度等，着力构建加强基金监管、维护基金安全的制度体系。

下一步，全市医保部门要认真谋划部署，把学习宣传贯彻《条例》工作，作为当前和今后一个时期一项重要政治任务，高度重视，积极推进。市医保局将适时派出督导组对各地学习宣传贯彻情况进行现场检查，并将《条例》的学习宣传贯彻工作纳入年度考核范围。要以此次宣传月活动为契机，向定点医药机构和广大参保群众常态化开展《条例》宣传工作，积极争取社会各界对基金监管工作的理解和支持。

负责人解读：

解读人：宿州市医疗保障局党组成员、副局长罗昊

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