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【文字解读】宿州市医疗保障基金监管交叉互查办法政策解读

来源:宿州市医疗保障局 浏览量: 发表时间:2021-05-29 09:50 编辑:宿州信息公开081

527日,市医保局印发了《宿州市医疗保障基金监管交叉互查办法(试行)》(宿医保秘〔202122号,以下简称《交叉互查办法》),现就《交叉互查办法》解读如下:

一、制定背景和依据

为加强和规范医疗保障部门对定点医药机构医保基金使用的监管,指导各级医疗保障部门落实基金监管主体责任,督促各定点医药机构落实基金使用主体责任,保障参保人员权益,维护基金安全。主要依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《安徽省基本医疗保险基金监督管理暂行办法》及《安徽省医疗保障基金监管交叉互查办法(试行)》皖医保秘〔202144,我局制定了《宿州市医疗保障基金监管交叉互查办法(试行)》。

二、制定意义与总体考虑

交叉互查让监督执纪更加有效。市级医保部门每年组织县区交叉互查,统筹下级医保部门监管力量开展跨行政区域检查;县区医保部门每年组织各医共体牵头单位开展交叉互查,或者跨行政区域与其他县区医保部门组织开展交叉互查。防止人情干扰,提升检查实效。

三、起草过程和说明

根据安徽省医疗保障局印发《安徽省医疗保障基金监管交叉互查办法(试行)》(皖医保秘〔2021〕44号)要求,在借鉴省局文件的基础上,结合本市实际,我局拟定宿州市医疗保障基金监管交叉互查办法(试行)》。

    4月29日,形成该文件初稿。

5月8日,向各县区医疗保障局、局机关各科室、市医保中心征求意见(征求无修改意见)。

5月27日正式印发《宿州市医疗保障基金监管交叉互查办法(试行)》

四、工作目标与主要任务

《交叉互查办法》规定医疗保障行政部门监督检查原则上实行属地管理,压实基层监管责任。

各县医保行政部门照本办法规定,在本行政区域组织各县域医共体开展交叉互查。

各县区医保行政部门本着就近原则,行政区域与周边其他县区医保行政部门组织开展交叉互查。

医保行政部门组织开展交叉互查,必要时延伸至各级医保经办机构和参与医保经办服务、使用医疗保障基金的商业保险机构。

各县区医保行政部门应当建立本地区交叉互查重点对象及必查对象清单,并根据市级情况对清单进行年度更新。列入交叉互查重点对象及必查对象清单中定点医药机构,医保行政部门每年交叉互查比例不少于10%市级医保行政部门每年交叉互查比例不少于20%县级医保行政部门每年交叉互查比例不少于20%,确保两年实现交叉互查全覆盖。

五、创新举措和保障措施

明确交叉互查的对象与范围:

(一)县区级定点医疗机构,与医保经办机构签订服务协议的级及以上社会办定点医疗机构;

(二)医保基金使用量大或者异常的定点医疗机构(含社区服务站、村卫生室)

)跨区域经营、且医保基金使用量大的定点连锁药店医保基金使用量大的单体定点药店

)其它有必要进行交叉互查的定点医药机构。

有下列情形之一的定点医药机构,应当被列为交叉互查的重点对象,增加检查频次:

(一)既往监督检查中存在问题较为突出、性质较为严重或整改不到位的;

(二)近两个年度内医保基金使用排序靠前、安全风险程度高的;

(三)近两个年度内被投诉举报且经查实、被有关部门通报处理或者被新闻媒体曝光问题线索的;

(四)近两个年度内医保信用等级低,有失信惩戒记录的;

(五)近两个年度内医保基金使用出现异常情形等。

近两个年度内被暂停、中止医保基金结算后又重新恢复结算的定点医药机构,应当作为必查对象。医保行政部门组织交叉互查时,对其实施全面系统性检查。

《交叉互查办法》指出,现场检查结束,交叉互查检查组应当将检查结果书面反馈被检查对象,同时将检查结果移交被检查对象所在地的医保行政部门核实处理,并向组织检查的医保行政部门提交检查情况书面报告。

当地医保行政部门对检查组移交问题进行核实,原则上15个工作日内将核实的情况及初步处理意见报告检查组组长和组织检查的医保行政部门派出的联络员,经组织检查的医保行政部门审定,依据相关法律法规或者依照医保协议作出处理。需要移送相关部门依法依规依纪进一步处理的,及时移送。最终处理结果一并汇总,及时报告组织检查的医保行政部门。

宿州市医疗保障基金监管交叉互查办法政策解读.doc

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