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宿州市医疗保障局关于印发《宿州市医疗保障基金监管交叉互查办法(试行)》的通知

来源:宿州市医疗保障局 浏览量: 发表时间:2021-05-27 09:47 编辑:宿州信息公开081

宿州市医疗保障局关于印发《宿州市医疗保障基金监管交叉互查办法(试行)》的通知

 

各县、区医疗保障局,市医保中心:

为进一步加强和规范医疗保障部门对各定点医药机构医疗保障基金使用监管,根据《安徽省医疗保障基金监管交叉互查办法(试行)》及相关法律法规规章,我局制定了《宿州市医疗保.障基金监管交叉互查办法(试行)》,现印发给你们,请认真遵照执行。

 

2021年5月27日

 

 

宿州市医疗保障基金监管交叉互查办法(试行)

 

第一条为加强和规范医疗保障部门对各定点医药机构医疗保障基金使用监管,督促定点医药机构落实基金使用主体责任,保障参保人员权益,维护基金安全,根据《社会保险法》《医

疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省基本医疗保险基金监督管理暂行办法》《安徽省医疗保障基金监管交叉互查办法(试行)》及相关法律法规规章,制定本办法。

 

第二条医疗保障行政部门监督检查原则 上实行属地管理,压实基层监管责任。各县区医保行政部门依法对本地区医保基金的收支使用情况进行监管,各县区医保行政部门及下设的医保经办机构、基金安全监管中心(以下统称为医保部门)对各定点医药机构提供涉及医保基金使用的医药服务行为和医疗费用开展监督检查。各县区医保部门根据国家、省、市专项治理工作部署和实际,组织开展现场检查、交叉互查、专项检查,可采取驻点督导、大数据筛查、智能审核及视屏监控等方式监督检查。

 

第三条各县区医保行政部门按 照本办法规定,在本行政区域组织各县域医共体开展交叉互查。各县区医保行政部门本着就近原则,可跨行政区域与周边其他县区医保行政部门组织开展交叉互查。

 

第四条医保行政部门组织开展交叉互查, 必要时延伸至各级医保经办机构和参与医保经办服务、使用医疗保障基金的商业保险机构。

 

第五条交叉互查的对象与范围主要是:

(一)县区级定点医疗机构,与医保经办机构签订服务协议的一级及以上社会办定点医疗机构;

(二)医保基金使用量大或者异常的定点医疗机构(含社区服务站、村卫生室);

(三)跨区域经营、且医保基金使用量大的定点连锁药店和医保基金使用量大的单体定点药店;

(四)其它有必要进行交叉互查的定点医药机构。

 

第六条有下列情形之一的定点医药机构, 应当被列为交叉互查的重点对象,增加检查频次:

(一)既往监督检查中存在问题较为突出、性质较为严重或整改不到位的;

(二)近两个年度内医保基金使用排序靠前、安全风险程度高的;

(三)近两个年度内被投诉举报且经查实、被有关部门通报处理或者被新闻媒体曝光问题线索的;

(四)近两个年度内医保信用等级低,有失信惩戒记录的;

(五)近两个年度内医保基金使用出现异常情形等。

 

第七条对在近两个年度内被暂停、 中止医保基金结算后又重新恢复结算的定点医药机构,应当作为必查对象。医保行政部门组织交叉互查时,对其实施全面系统性检查。

 

第八条各县区医保行政部门应 当根据第六条、第七条规定,建立本地区交叉互查重点对象及必查对象清单,并根据实际情况对清单进行年度更新。列入交叉互查重点对象及必查对象清单中定点医药机构,省医保行政部门每年交叉互查比例不少于10%,市级医保行政部门每年交叉互查比例不少于20%,县级医保行政部门每年交叉互查比例不少于20%,确保两年实现交叉互查全覆盖。

 

第九条各县区医保部门应当协助、 配合交叉互查检查组在本地区开展检查,并主动提供必要的条件和便利:

(一)本地医疗保障相关的政策措施及实施情况;

(二)本地定点医药机构相关情况和信息,医保定点协议签.订及履行情况,近两个年度被医保及相关部门检查、处理情况;

(三)根据组织检查的医保部门制定的检查方案和交叉互查检查组的要求,安排本地区医保部门检查人员参与交叉互查。

(四)按照交叉检查组的工作部署和要求,提前抽取被检查对象的病历及相关数据信息。

 

第十条各县区医保行政部门每年至少应组织一次交叉互查。交叉互查遵循“双随机、一公开”原则,检查对象和参加检查人,员随机确定。

 

第十-条医保行政部门组织交叉互查,应当组建检查组。各县区医保行政部门组织交叉互查,分别由县区医保行政部门负责人担任检查组组长。检查期间,实行组长负责制。组织开展检

查的医保行政部门负责安排人员担任联络员。县区医保行政部门组织县域医共体交叉互查,可从医共体牵.头医院及成员单位抽调人员参与,由县、区医保部门负责人任组长,行政部门或经办机构派人担任联络员。

 

第十二条各县区医保行政部门可以邀请医疗机构医药、 医保专家,通过政府购买服务,聘请符合条件的会计(税务)师事务所、从事信息技术服务单位、商业保险公司等第三方专业人员协助参与交叉互查。必要时,各县区医保行政部门联合卫生健康、市场监管、公安、财政、审计等部门共同开展交叉互查。

 

第十三条现场检查时, 检查人员应当出示执法证件和由派出检查组的医保部门统一出具的检查通知书,检查通知书应载明参加检查人员身份信息、检查目的、检查内容、工作纪律等。

无执法证件的医保部门工作人员、协助参与检查的第三方及专业人员可以从事辅助检查工作,但不独立开展执法检查。

 

第十四条交叉 互查检查组对检查中发现的问题应当进行书面记录,并形成检查记录单。检查中,可以摄录现场情况、提取医保结算及财务数据、收集或者复印相关的病历记录文书、医药费用清单、票据、账簿以及其他有关资料。

 

第十五条定 点医药机构负责人及相关责任人员应当按照交叉互查检查组要求,在现场检查记录单、询问笔录、抽样检查.病历和财务、医药进销存等文书资料及其复印件上签字或盖章。被检查单位及责任人拒绝在相关文书或资料上签字盖章的,交叉互查检查组应注明原因,并邀请有关人员作为见证人签字,也可以采取录音、录像等方式进行记录。检查记录及相关证据资料经查证属实,作为行政处罚或协议处理依据。

 

第十六条

现场检查结束,交叉互查检查组应当将检查结果书面反馈被检查对象,同时将检查结果移交被检查对象所在地的医保行政部门核实处理,并向组织检查的医保行政部门提交检查情况书面报告。

 

第十七条当地医保行政部门对检查组移 交问题进行核实,原则上15个工作日内将核实的情况及初步处理意见报告检查组组长和组织检查的医保行政部门派出的联络员,经组织检查的医保行政部门审定,依据相关法律法规或者依照医保协议作出处理。需要移送相关部门依法依规依纪进一步处理的,及时移送。最终处理结果一并汇总,及时报告组织检查的医保行政部门。

 

第十八条检查人员、 协助检查的第三方专业人员以及当地医保行政部门配合检查人员,应当严格遵守有关法律法规、廉政纪律和工作要求,不得泄露检查的相关情况及被检查对象的商业秘密和个人隐私等信息。检查人员及所有协助、参与检查的人员按规定签署保密承诺书。

宿州市医疗保障局关于印发《宿州市医疗保障基金监管交叉互查办法(试行)》的通知.pdf


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